von Michael Dölle, Andrea Schneider

Grundlegende Empfehlungen für eine lebergesunde Ernährung

Ernährungszustand bei Lebererkrankungen

Herausforderungen der Ernährung bei Lebererkrankungen

Die Leber ist eines unserer zentralen Stoffwechselorgane. Sie befindet sich im rechten Oberbauch und ist im Durchschnitt etwa 1,5 kg schwer. Bei der Leber handelt es sich um ein Organ mit vielen Aufgaben, wie z. B. die Herstellung von Stoffen (Synthese), aber auch den Abbau von (Gift-)Stoffen (Entgiftung). Zusätzlich ist die Leber auch in der Lage, Stoffe, wie z. B. Vitamine, zu speichern. Bei der Verdauung von zugeführter Nahrung spielt die Leber ebenfalls eine wichtige Rolle. Einerseits liefert sie mit der Gallenflüssigkeit einen wichtigen Bestandteil für den Transport und die Verwertung von Teilen des Nahrungsbreis, andererseits passieren viele Nährstoffe nach Aufnahme aus dem Darm in den Blutkreislauf zunächst die Leber und können je nach Stoff hier verwertet werden.

Eine Ursache für Lebererkrankungen kann ein übermäßiger Alkoholkonsum sein. In den letzten Jahren deutlich zunehmend ist allerdings eine Veränderung der Leberfunktion durch kontinuierliche metabolische Belastung bei hyperkalorischer Ernährung, die sogenannte nichtalkoholische Fettlebererkrankung.

Grundlegende Empfehlungen für eine lebergesunde Ernährung

Die Ursachen für Schäden der Leber sind mannigfaltig. Einfluss haben unter anderem unsere Ernährungsgewohnheiten. Die falsche Menge und Zusammensetzung, nicht selten mit zu geringer Bewegung vergesellschaftet, aber auch übermäßiger Alkoholkonsum können die Leber signifikant schädigen und zu einer lebenslangen Beeinträchtigung führen. Gerade in diesem Zusammenhang ist eine ausgewogene und gesunde Ernährung entscheidend. Besonders diesbezüglich wird der Konsument jedoch vor eine große Herausforderung gestellt, da mittlerweile viele hoch prozessierte Lebensmittel verkauft und konsumiert werden. Die Zusammensetzung ist hierbei nur bei genauerem Hinsehen ersichtlich. Grundsätzlich folgt eine lebergesunde Ernährung den allgemeinen Empfehlungen für eine ausgewogene Ernährung (z. B. nach den 10 Regeln der Deutschen Gesellschaft für Ernährung e. V., Bonn).

Ernährungszustand bei Lebererkrankungen

Bei der Leber handelt es sich um ein stark am Stoffwechsel beteiligtes Organ. Sie ist für ca. 25% des Grundumsatzes verantwortlich und hat damit einen hohen Energiebedarf. Ist die Leber erkrankt, kann der Energiebedarf deutlich ansteigen.

Bei der Diagnose einer Lebererkrankung wird aufgrund des veränderten Grundumsatzes generell empfohlen, den Ernährungszustand des Patienten zu ermitteln [1]. Hierbei ist explizit hervorzuheben, dass das Vorliegen einer fortgeschrittenen Mangelernährung mit gravierender Veränderung der Körperzusammensetzung im Sinne einer Sarkopenie einen negativen Einfluss auf die Morbidität und Mortalität von Patienten mit nichtalkoholischer Steatohepatitis, Leberzirrhose und nach Lebertransplantation hat [2].

Herausforderungen der Ernährung bei Lebererkrankungen

Eine der größten Herausforderungen bei Lebererkrankungen ist es, deren Einfluss auf den Stoffwechsel zu erkennen und entsprechende (ernährungsmedizinische) Konsequenzen einzuleiten. Im Folgenden möchten wir mit der nichtalkoholischen Steatohepatitis und der Leberzirrhose zwei häufige Beispiele aufzeigen und erklären.

Die Fettlebererkrankung

Bei der nichtalkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD) handelt es sich um eine der derzeit häufigsten Lebererkrankungen weltweit. So ist aktuell ca. ein Viertel der Bevölkerung in vielen Industrienationen betroffen [3] [4]. Für die Verfettung der Leber gibt es mehrere Ursachen. Im Vordergrund steht das metabolische Syndrom mit führender Insulinresistenz. Weitere Ursachen können die alkoholische Fettlebererkrankung sein, bestimmte Medikamente oder andere Erkrankungen, wie z. B. Morbus Wilson oder eine virale Hepatitis.

Im weiteren Verlauf dieser Erkrankung kann es zu einer (chronischen) Leberentzündung kommen und zu einem irreversiblen, bindegewebigen Umbau (Zirrhose). Hieraus ergibt sich ein erhöhtes Risiko für Leberzellkrebs (hepatozelluläres Karzinom).

Neben einer nicht zu unterschätzenden erblichen Komponente [5] spielt die Ernährung eine wichtige Rolle bei der Entwicklung einer Fettleber. Hierbei ist vor allem die bedarfsüberschreitende Energiezufuhr relevant. Die überschüssige Energie wird dann sowohl im peripheren Fettgewebe als auch in der Leber gelagert und kann zu einer Leberverfettung führen.

Relevant ist jedoch nicht nur die Menge der Energie, sondern in welcher Form diese zugeführt wird. Insbesondere die Zufuhr von einfachen Kohlenhydraten und gesättigten Fettsäuren ist für die Entwicklung einer Leberverfettung verantwortlich. Lange Zeit wurde v. a. die Fruktose als potenzieller Entwickler einer Fettleber betrachtet. Neuere Analysen zeigen jedoch, dass vor allem die Isoglukose (eine Mischung aus Glukose- und Fruktosesirup) mit der Entwicklung einer Fettleber vergesellschaftet ist [6]. Fett als weiterer Nahrungsbestandteil ist bei zu hoher Zufuhr ebenso ein Risikofaktor für die Entwicklung einer Fettlebererkrankung. Hierbei ist jedoch zu unterscheiden zwischen gesättigten Fettsäuren, die das Risiko einer Leberverfettung begünstigen, und ungesättigten Fettsäuren, bei denen ein protektiver ggf. sogar verbessernder Effekt diskutiert wird [7].

Während bei der nichtalkoholischen Fettlebererkrankung der Alkoholkonsum nicht im Vordergrund steht, ist dies bei der alkoholischen Fettlebererkrankung der Fall. Im Rahmen der Verstoffwechselung des Alkohols in der Leber kommt es bei gesteigertem, längerfristigem Konsum zur Schädigung der Leberzellen. Die Schwellendosis für schädlichen Alkoholkonsum ist bei jedem Menschen unterschiedlich.

Die wichtigsten therapeutischen Maßnahmen für die Behandlung einer Fettleber sind:

• Gewichtsreduktion,
• Ernährungsumstellung und
• sportliche Betätigung.

Die Gewichtsreduktion ist der führende Bestandteil bei einem BMI>25 kg/m2. Hierbei ist eine Reduktion von mindestens 5% anzustreben. Zur Verbesserung der Leberentzündung ist eine Gewichtsreduktion von 7–10% zu erzielen. Zusätzlich wird hierdurch eine Verbesserung der übrigen Erkrankungen des metabolischen Syndroms erreicht [8] [9].

Die Ernährungsumstellung beinhaltet vor allem eine Energiereduktion der meist vorliegenden hyperkalorischen Ernährung. Empfohlen wird ein Energiedefizit von 500 kcal. Es ist zu beachten, dass genügend Eiweiß (1,2 g Eiweiß pro kg Körpergewicht) zugeführt werden sollte. Der entsprechende Ernährungsplan sollte auf den individuellen Bedürfnissen des Patienten beruhen. Das Ziel muss die langfristige Ernährungsumstellung sein, um eine erneute Entwicklung einer Fettleber zu verhindern. Weiterhin senkt Kaffeekonsum das Risiko für die Entstehung einer Fettleberfibrose (ungesüßt und mit möglichst wenig Milch) [10].

Weiterhin ist die Bewegung ein maßgeblicher Baustein zur Therapie der Fettlebererkrankung. Die direkten Effekte auf die Leber scheinen geringer als bei einer Gewichtsreduktion, jedoch können sie die Erfolge einer Ernährungsumstellung auf die Gewichtsreduktion katalysieren. Durch die Bewegung verbessert sich zusätzlich die Insulinsensitivität und damit das metabolische Syndrom [9].

Im Hinblick auf die Remissionserfolge eines Diabetes mellitus wurden für bariatrische (bzw. metabolische) Operationen bereits eindrucksvolle Zahlen beschrieben. Auch für die NAFLD zeigen sich wiederholt positive Effekte, sodass hier eine weitere potente Therapieoption bestehen könnte. Vereinzelt wurden Verschlechterungen der Fibrose beschrieben. Es bleibt daher abzuwarten, welches Patientenkollektiv von der bariatrischen Chirurgie besonders profitiert.

Die Leberzirrhose

Eine besondere Rolle nehmen die fortgeschrittenen Leberveränderungen im Sinne einer Leberzirrhose ein. Hierbei findet sich zunehmend Bindegewebe in der Leber mit einem narbigen Umbau. Für die Entwicklung kommen mehrere unterschiedliche Erkrankungen infrage, wie z. B. eine Leberverfettung, eine chronische Leberentzündung durch Viren, übermäßiger Alkoholkonsum, Autoimmunerkrankungen, Medikamente, aber auch angeborene Speicher- und Stoffwechselerkrankungen.

Mit fortschreitender Leberzirrhose kann die ausreichende Nahrungsaufnahme schwieriger werden. Patienten berichten, v. a. im Rahmen einer venösen Stauung des Darmes aufgrund einer portalen Hypertension, von einem unangenehmen Völlegefühl. Dies kann sich zusätzlich durch das Auftreten von Bauchwasser (Aszites) verstärken. Daher ist eine regelmäßige Kontrolle des Ernährungsstatus bei dieser Patientengruppe besonders wichtig.

Um den auszehrenden Hungerstoffwechsel zu vermeiden, sollten 3–5 Mahlzeiten pro Tag konsumiert werden. Auch ein spätabendlicher Snack kurz vor dem Schlafengehen ist sehr wichtig, um die nächtliche Fastenphase so kurz wie möglich zu halten.

Bei drohender oder bestehender Mangelernährung sollte generell auf eine höhere Energieaufnahme geachtet werden (35–40 kcal pro kg Körpergewicht). Dies ist noch wichtiger, wenn rezidivierender Aszites vorliegt. Bezüglich der Zusammensetzung der Ernährung ist vor allem bei Leberzirrhose auf viel Eiweiß (1,5 g pro kg Körpergewicht) Wert zu legen. Sollte noch keine Mangelernährung vorliegen, kann diese Menge reduziert werden und sollte bei ca. 1,2 g pro kg Körpergewicht liegen.

Bei hepatischer Enzephalopathie spielt die Auswahl der Aminosäuren eine große Rolle. Hierbei sollte die Zufuhr v. a. aus pflanzlichen Quellen und aus Milchprodukten sichergestellt werden. Diese enthalten besonders viele verzweigtkettige Aminosäuren (branched chain amino acids, BCAA), die vorwiegend in der Muskulatur verstoffwechselt werden. Es kommt daher zu geringerem Anfall von giftigem Ammoniak und einer Reduktion des Enzephalopathie-Risikos. Eine generelle Beschränkung der Eiweißzufuhr wird nicht mehr empfohlen und sollte nur in besonderen Fällen erfolgen [1].

Sollte bei einer bestehenden Leberzirrhose ausgeprägtes Übergewicht vorliegen, muss ein individueller Ernährungsplan erarbeitet werden, der eine Gewichtsabnahme unter Reduktion des Fettgewebes bei Erhalt der Muskulatur ermöglicht. Allerdings ist hierbei immer zu beachten, dass Patienten mit Leberzirrhose ein großes Risiko für Mangelernährung haben und vor allem unter Gewichtsreduktion eine enge ernährungsmedizinische Betreuung benötigen.